Por que quase acidentes e sinais fracos fazem parte da Cultura Justa?

Num quase acidente, algo correu mal ou surgiu um perigo, mas os danos graves não foram causados pelo acaso, pela intervenção atempada ou por uma camada extra de segurança. É então que uma organização pode aprender sem que ninguém tenha de arcar primeiro com todas as consequências. Desvios recorrentes, instruções pouco claras e pequenos desvios também podem ser sinais precoces de um problema no sistema.

Portanto, não pergunte apenas “o que deu errado?”, mas também “o que fez tudo dar certo?” e “qual barreira funcionou?”. Facilite os relatórios e forneça feedback. Uma revisão sistemática dos quase acidentes nos cuidados de saúde concluiu que o apoio da liderança, as vias simples de notificação, o conhecimento e uma resposta não punitiva influenciam o comportamento de notificação. Veja a revisão no PubMed.