Dlaczego sytuacje potencjalnie wypadkowe i słabe sygnały są częścią Just Culture?

W sytuacji, w której niemal doszło do wypadku, coś poszło nie tak lub pojawiło się niebezpieczeństwo, ale poważne szkody nie zostały spowodowane przez przypadek, interwencję w odpowiednim czasie lub dodatkową warstwę bezpieczeństwa. To wtedy organizacja może się uczyć bez konieczności ponoszenia przez kogokolwiek pełnych konsekwencji. Powtarzające się objazdy, niejasne instrukcje i drobne odchylenia mogą również być wczesnymi sygnałami problemu z systemem.

Dlatego nie pytaj tylko „co poszło nie tak?”, ale także „co sprawiło, że poszło dobrze?” i „która bariera zadziałała?”. Ułatw raportowanie i przekaż opinię. Systematyczny przegląd sytuacji potencjalnie wypadkowych w opiece zdrowotnej wykazał, że wsparcie kierownictwa, proste ścieżki zgłaszania, wiedza i reakcja pozbawiona kar mają wpływ na zachowanie zgłaszające. Zobacz recenzję w PubMed.