Waarom kijkt Just Culture eerst naar het systeem?
Incidenten ontstaan vaak uit een combinatie van menselijke, technische en organisatorische factoren.
Mensen werken binnen doelen, hulpmiddelen, procedures, tijdsdruk en technische beperkingen. Als meerdere personen dezelfde fout kunnen maken, is alleen de laatste persoon aanspreken geen volledige oplossing. Dezelfde omstandigheden kunnen het probleem dan opnieuw veroorzaken.
Daarom onderzoekt een Just Culture ook systeemontwerp, toegangsrechten, opleiding, werkdruk, toezicht, tegenstrijdige doelen en eerdere signalen. Dat sluit individuele verantwoordelijkheid niet uit. Het voorkomt wel dat een zichtbare menselijke handeling diepere oorzaken aan het zicht onttrekt.