Perché i quasi incidenti e i segnali deboli fanno parte della Just Culture?

In caso di incidente mancato, qualcosa è andato storto o si è verificato un pericolo, ma il danno grave non è stato causato dal caso, da un intervento tempestivo o da un ulteriore livello di sicurezza. È allora che un’organizzazione può imparare senza che nessuno debba prima sopportarne tutte le conseguenze. Anche deviazioni ricorrenti, istruzioni poco chiare e piccole deviazioni possono essere segnali precoci di un problema di sistema.

Non chiedetevi quindi solo “cosa è andato storto?”, ma anche “cosa lo ha fatto andare bene?” e “quale barriera ha funzionato?”. Semplifica la creazione di report e fornisci feedback. Una revisione sistematica dei quasi incidenti nel settore sanitario ha rilevato che il supporto della leadership, semplici percorsi di segnalazione, la conoscenza e una risposta non punitiva influenzano il comportamento di segnalazione. Vedi la recensione su PubMed.