Pourquoi les quasi-accidents et les signaux faibles font-ils partie de la culture juste ?

Lors d’un quasi-accident, quelque chose s’est mal passé ou un danger est apparu, mais les dommages graves n’ont pas été causés par le hasard, une intervention opportune ou un niveau de sécurité supplémentaire. C’est alors qu’une organisation peut apprendre sans que personne n’ait à en supporter d’abord toutes les conséquences. Des détours récurrents, des instructions peu claires et des écarts mineurs peuvent également être les premiers signes d’un problème système.

Par conséquent, ne vous contentez pas de demander « qu’est-ce qui n’a pas fonctionné ? », mais aussi « qu’est-ce qui a fait que tout s’est bien passé ? et « quelle barrière a fonctionné ? ». Facilitez la création de rapports et fournissez des commentaires. Une revue systématique des quasi-accidents dans le domaine des soins de santé a révélé que le soutien des dirigeants, des itinéraires de signalement simples, les connaissances et une réponse non punitive influencent le comportement de signalement. Voir la revue sur PubMed.