¿Por qué los cuasi accidentes y las señales débiles son parte de la Cultura Justa?

Hacen visibles los riesgos antes de que se produzcan daños y, por tanto, suelen ofrecer la oportunidad de aprendizaje más segura.

En un casi accidente, algo salió mal o surgió un peligro, pero los daños graves no fueron causados por casualidad, una intervención oportuna o una capa adicional de seguridad. Es entonces cuando una organización puede aprender sin que nadie tenga que soportar primero todas las consecuencias. Los desvíos recurrentes, las instrucciones poco claras y las desviaciones menores también pueden ser señales tempranas de un problema en el sistema.

Por lo tanto, no se pregunte simplemente “¿qué salió mal?”, sino también “¿qué hizo que todo saliera bien?”. y “¿qué barrera funcionó?”. Facilite la presentación de informes y proporcione comentarios. Una revisión sistemática de los cuasi accidentes en el sector sanitario encontró que el apoyo del liderazgo, las rutas simples de denuncia, el conocimiento y una respuesta no punitiva influyen en el comportamiento de denuncia. Consulte la revisión en PubMed.