Warum sind Beinaheunfälle und schwache Signale Teil der Just Culture?

Bei einem Beinahe-Unfall ging etwas schief oder es entstand eine Gefahr, aber ein ernsthafter Schaden wurde nicht durch Zufall, rechtzeitiges Eingreifen oder eine zusätzliche Sicherheitsebene verursacht. Dann kann eine Organisation lernen, ohne dass irgendjemand zuerst die vollen Konsequenzen tragen muss. Auch wiederkehrende Umwege, unklare Anweisungen und geringfügige Abweichungen können erste Anzeichen für ein Systemproblem sein.

Fragen Sie deshalb nicht nur „Was ist schiefgelaufen?“, sondern auch „Was hat dazu geführt, dass es gut gelaufen ist?“ und „Welche Barriere hat funktioniert?“. Vereinfachen Sie die Berichterstattung und geben Sie Feedback. Eine systematische Untersuchung von Beinaheunfällen im Gesundheitswesen ergab, dass die Unterstützung der Führung, einfache Meldewege, Wissen und eine nicht strafende Reaktion das Meldeverhalten beeinflussen. Siehe die Rezension auf PubMed.